On huomattavasti helpompi pelata kaksiulotteista shakkia kuin neliulotteista. Koko sote-uudistuksen voisi tiivistää tähän kielikuvaan. Uudistusta haukutaan ihmeelliseksi ja uudeksi himmeliksi, ja sellainen se onkin. Mutta muutos kannattaa silti tehdä, koska nykytila on vielä paljon kehnompi.
Nykyinen terveydenhuoltojärjestelmämme on mahdollisesti yksi maailman parhaita, mutta hyvin organisoiduksi sitä voi väittää vain sellainen, joka ei ole siihen koskaan yrittänyt perehtyä. Tällä hetkellä meillä on todellisuudessa satoja monitasoisia, osin demokratiavajeisia ja hyvin sekavia himmeleitä — perustelen myöhemmin, miksi terveydenhuoltomme on tällä hetkellä hyvinkin 618-ulotteinen matriisi.
Uudessa systeemissä nämä matriisit katoavat; uusia himmeleitä on vain 23, ja ne ovat yksitasoisia, demokraattisia ja suhteellisen suoraviivaisia. Uudistus näyttää sekavalta vain, jos ei ole perehtynyt nykytilaan.
Nykytila
Hyvän hallinnon tärkeimpiä nyrkkisääntöjä on, että rahan käyttäjällä pitää olla myös vastuu rahan käyttämisestä. Tällä hetkellä se toteutuu sairaanhoidossa heikosti, johtuen osin juuri nykyisestä moniulotteisuudesta.
Kunnat vastaavat perusterveydenhuollosta. Jokaisessa 309 kunnassa on siis oma terveydenhuoltojärjestelynsä. Poliittisesti vastuussa ovat demokraattisesti valitut valtuustot. Lähempänä käytännön tasoa terveydenhuollosta vastaavat mm sotelautakunnat, jotka ovat valtuustoryhmien nimeämiä.
Tässä kohtaa demokratia toimii, ja läpinäkyvyys on kohtalainen. Jokaiseen paikkaan nimetään henkilö, jonka demokraattisesti valittu elin on päättänyt siihen nimetä. Sama elin myös seuraa toimintaa valtuustokauden aikana. Vaikka puoluekuri on monessa mielessä kirosana, sillä on puolensa: aivan järjettömiä asioita lautakunnissa ei pysty tekemään ilman, että sillä on seurauksia.
Kaikki sumenee, kun siirrytään erikoisairaanhoitoon. Siitä vastavat sairaanhoitopiirit, joiden jäseniä kunnat ovat. Juuri tästä syntyy se vähintään 618-ulotteinen matriisi — jokaisessa kunnassa oma sote, ja sen lisäksi kytkentä sairaanhoitopiiriin. (Kytkentöjä voi käytännössä olla paljon enemmänkin).
Sairaanhoitopiireillä on omat valtuustonsa ja hallituksensa ja lautakuntansa. (Tämänkokoinen hallinto on välttämätön, kun pyöritetään miljardiluokan rahamääriä). Niihin valitaan… joku, jollakin periaatteella. Ei ole olemassa mitään kunnanvaltuustoa vastaavaa demokraattista elintä, joka voisi ottaa vastuun. Niinpä käytännössä poliittiset organisaatiot valitsevat edustajansa jollakin periaatteella.
Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä ei ole todellista kytkentää, ja vähänlaisesti kommunikaatiota. Kumpikin toimii omissa raameissaan ja omilla järjestelmillään. Jokainen on kuullut tilanteista, joissa potilaita pallotellaan kuntien ja erikoissairaanhoidon välillä. Tämä on nykyisessä järjestelmässä väistämätön asia.
Raha ja vastuu
Rahan liikkuminen kunnan sisällä on periaatteessa suoraviivaista: valtuustot määrittelevät budjettiraamin, ja sen sisällä toimitaan. Jos raha ei riitä, pohditaan nostetaanko veroja vai karsitaanko palveluja. Päätökset tehdään, ja niistä kärsitään seuraavissa vaaleissa.
Rahan liikkuminen erikoissairaanhoidossa on kaikkea muuta kuin suoraviivaista. Kärjistetysti erikoissairaanhoito tekee mitä tekee, ja laskuttaa siitä kuntia. Joskus laskut ovat odotetun suuruisia, usein paljon suurempia, harvemmin pienempiä. Voi sinällään olla perusteltuakin, että erikoissairaanhoidon maksuista ei juurikaan voi neuvotella. Sairaanhoitojärjestelmän velvollisuus on hoitaa tasapuolisesti kaikkia ihmisiä, jotka apua tarvitsevat.
On silti ongelma, että asiat tulevat tällä tavalla yllätyksenä maksajille. Muualta Suomesta on jopa esimerkkejä, joissa piiri on oman laskuvirheensä takia karhunnut kunnilta odottamatta kymmeniä miljoonia (ja toinen tapaus, jossa laskuvirhe kaatoi kokonaisen hankinnan). Ei ole mitään vastuutahoa, joille näistä virheistä olisi mitään seurauksia — eikä varsinkaan demokraattisesti valittua vastuutahoa.
Kun tähän vielä lisätään erilaiset ulkoistukset kaikilla mahdollisilla tahoilla ja tasoilla, vastuun hahmottaminen on likimain mahdotonta. Nykytilanteessa on pärjätty kohtuullisesti, mutta järjestelmä natisee jo nyt. Ja kun väestömme vanhenee koko ajan, terveydenhuolto tulee koko ajan kalliimmaksi.
Miten hyvinvointialue auttaa?
Hyvinvointialue kerää kaikki hajallaan olevat järjestelmät yhden sateenvarjon alle. Uudistuksen suurin kauneuspilkku on, että hyvinvointialueita on tulossa 23, kun toimivin määrä olisi ehkä 5-12. Yksi sateenvarjo joka tapauksessa edellytys sille, että terveydenhuoltoa on edes teoriassa mahdollista hallita kokonaisuutena. Juuri kokonaisuuden hallinta on tärkeää, jos halutaan panostaa ongelmien ennakointiin, mikä on esimerkiksi yksi Varsinais-Suomen Vihreiden keskeisiä vaaliteemoja.
Myös kokonaisuuden saaminen demokraattisesti valitun hallinnon alle on tärkeää. Jos uudet aluevaltuustot eivät saa tilannetta haltuunsa, niitä rankaistaan seuraavissa vaaleissa. Tämä on demokratian ydin.
Uudistuksen perusajatus on siis hyvinkin järkevä, ja se ratkaisee todellista ongelmaa johon on pakko löytää ratkaisuja. Haasteet ovat kuitenkin erittäin suuria, ja toteutusvauhti hirvittää. Siksi uuteen aluevaltuustoon on erityisen tärkeää saada valtuutettuja, joiden ydinosaamista on monimutkaisten systeemien ymmärtäminen.
Olen fysiikan tohtori, toimin data-alalla, ja olen Varsinais-Suomen Vihreiden ehdokas tammikuun 2022 aluevaaleissa. Lisää tietoa aluevaaliteemoistani löydät täältä. Lahjoituslinkki taas on täällä.