Tässä mennään jo metsään aika reippaasti. ….. Onnettomuustutkinan tehtävänä ei ole puuttua sen enempää kansalaisyhteiskunnan toimintaan kuin laittomiin savupommi-iskuihin.
Onnettomuustutkintakeskus julkaisi 2014-02-03 selostuksen (Y2012-03_Tutkintaselostus_Kommentit_porjo ***)Talvivaaran kaivoksen marraskuun 2012 ympäristöonnettomuuden tutkinnasta. Tapahtumat ovat osa samaa ketjua jota Jakke Mäkelä on tällä blogilla seurannut melko tarkoin.
OTKEsin selostukset ovat tyypillisesti laadukasta luettavaa, työ on nähdäkseni perusteellista, puolueetonta ja pyrkii aidosti tukemaan tapahtuneesta oppimista ja toiminnan kehittämistä. Otin lukiessa kuitenkin tarkoituksella kriittisen asenteen ja pyrin löytämään virheitä, epäjohdonmukaisuuksia, virhepäätelmiä, vääriä painotuksia ja sen sellaista. En ole muita raportteja lukenut samalla ajatuksella, joten raporttien välisistä laatueroista ei tämän perusteella voi paljoa päätellä.
Tehtävä ei ole ihan helppo, sen lisäksi etten omaa mitenkään erityisesti kaivosalan tai onettomuustutkinnan substanssiosaamista niin sitä helposti sortuu joko arvostelemaan tutkinnan kohdetta tai nipottamaan turhista. Jotain sanottavaa kuitenkin löytyi.
Taloudellisten seikkojen laiminlyönti
Suurimpana puutteena pidän taloudellisten seikkojen laiminlyöntiä vahinkojen ja erityisesti taustatietojen osalta. Tämän seurauksena johtopäätöksistä ja mahdollisesti suosituksista jää puuttumaan seikkoja joiden olisi siellä ehkä pitänyt olla.
Materiaalivahinkojen osalta mainitaan yhtiölle aiheutuneet kymmenien miljoonien kulut, mutta ympäristövahinkojen osalta tyydytään lähinnä luettelemaan päästöt. Vaikka ympäristövahinkojen osalta rahasummien arvioiminen ei ole helppoa eikä tarkkaa niin tyhjää parempaan olisi varmasti pystytty.
Onnettomuuden saastuttaman alueen ennallistamisen kulujen arviointi on yksi mahdollinen lähestymistapa. Toisaalta jos tilanne on sellainen jossa ennallistaminen on hyvin kallista, mutta tilanne palaa itsestään kohtuullisessa ajassa ihmisten ja luonnon kannalta normaaliksi, voitaisiin arvioida tilapäisistä käyttörajoituksista aiheutuvia kuluja.
Yksi mahdollisuus on arvioida alueella toimiville aiheutuvia kuluja. Tässäkin on omat hankaluutensa, esimerkiksi matkailulle aiheutuva imagohaitta on vaikeasti arvattavissa. Jonkinlaisia lukuja kuitenkin saisi vaikka selvittämällä alueen matkailuelinkeinon suuruuden ja vähentämällä siitä summamutikassa 5 %.
Arvioita varmasti tulkittaisiin väärin, mutta ilman mitään lukuja on onnettomuuden vakavuuden hahmottaminen on hyvin vaikeaa.
Vastaavasti kerrottaessa yhtiöstä jäävät taloudelliset seikat hyvin vähälle painoarvolle. Yhtiön liikevaihtoa tai kaivoksen arvoa ei mainita, eikä tämän louhoksen ilmeisesti aika marginaalista kannattavuutta tuoda esille. Tämä on selvä puute, jos oletetaan yritysten turvallisuuteen liittyvien panostusten riippuvan niiden kannattavuudesta.
Esimerkkinä vaillinaisesta käsittelystä sivulla 49:
Kaivosyhtiön varsinaiseen turvallisuusorganisaatioon
kuului syksyllä 2012 turvallisuuspäällikkö ja
työturvallisuuteen erikoistunut toimihenkilö.
Turvallisuuspäällikkö toimi lisäksi varahenkilönä
pelastustoimen päällikölle. … Osa arvioinneista tehtiin
kaivoksen sisäisenä työnä, ja osa teetettiin ulkopuolisilla
konsulteilla.
Arvailun varaan jää onko kaivoksella ollut riittävä tai edes asiallinen turvallisuusorganisaatio käytössään. Lisäksi konsultti sanan taakse voi kätkeytyä monenlaista toimintaa. Tieto henkilöstön määrästä (turvallisuusorganisaatiossa) työvuosina antaisi lukijalle mahdollisuuden ymmärtää ja verrata tilannetta muiden alojen käytäntöihin. Mikäli tähän olisi paneuduttu voitaisiin sen perusteella arvioida ainakin muiden kaivosten vastaavan toiminnan resurssointia.
Tähän onnettomuuteen liittyen on pidettävä selvänä että kipsisakka-altaan rakennetta on kustannusoptimoitu, on pyritty rakentamaan halvin mahdollinen allas joka on riittävän turvallinen. Koska todellisten riskien arvioiminen numeroiksi on aikuistenoikeasti vaikeaa liittyy päätöksentekoon inhimillinen komponentti. Kokemukseni perusteella päätöksenteko on tällöin varmasti riippuvainen yrityksen taloudellisesta tilanteesta. Asiaa olisi voitu avata vaikka hankkimalla asiantuntijaksi asiaan perehtynyt psykologi tai vastaava.
Kuva 1. Tutkinnasta muodostettu accimap. Talouteen ei viitata.
Myös ympäristölupa-asioissa tarvitut monet täydennykset voivat viitata riittämättömään resurssointiin yhtiön organisaatiossa. Vaikka taustalla saattaa olla virheellinen käsitys ympäristöriskien minimoimisen tärkeydestä niin tässäkin lienee taustalla tarve pitää kulut pieninä. Suhteet lupaviranomaisiin ovat kaivokselle tärkeät, niitä ei kannata pilata turhalla sähläämisellä.
Tutkimuksessa on valittu näkökulma jossa riittävä ja oikea viranomaisvalvonta takaa toiminnan turvallisuuden. Reaalimaailmassa törmätään kuitenkin tilanteeseen jossa riittävän turvallisuuden saavuttamiseksi viranomaisen on toistettava merkittävä osa turvallisuustyöstä joka yleensä mielletään toiminnanharjoittajan velvollisuudeksi. Talousnäkökulma antaisi yhden välineen arvioida yrityksen sisäistä toimintaa kohtuullisen pienin panostuksin.
Formaatti
Pdf-formaatti on helppo tuottaa, mutta se ei ole kovin helppo luettava. käytännössä tiivistelmästä huolimatta joutuu lukemaan koko selostuksen saadakseen hyvän käsityksen tapahtumista. Selostuksen vaikuttavuus voisi olla suurempi jos sen formaatti olisi joku toinen. Vähintään olisi syytä lisätä linkkejä jotka selventävät yksityiskohtia. Toiminnan viranomaisluonne voi tietysti rajoittaa esimerkiksi wikipedian käyttöä, mutta jokin muu kuin nykyinen linkkien täydellinen puuttuminen lienee optimi.
Muita huomioita
Joissakin kohdissa olisin halunnut tietää enemmän yksityiskohtia, esimerkiksi mikä oli kipsisakka-altaaseen varastoidun veden koostumus tai mikä on sopiva väli tarkkailla altaan vuotovesiä. Varsinkin kipsisakan olemus jäi hämäräksi.
Säteilyn osalta on pitkä alaviite vaikka todetaan ettei säteilyllä ollut merkittävää vaikutusta. Sen sijaan varsinaisten päästöjen haitallisuudesta tai niiden yhteisvaikutusten vaaroista ei juuri puhuta. Muutaman rivin olisi voinut uhrata, jotta lukijalle olisi syntynyt käsitys aiheutetusta vahingosta.
Vuotovesien virtaaman arvioiminen lienee vaikeahko tehtävä, siksi mittausmenetelmää olisi voinut arvioida ja antaa jonkinlaiset virherajat joiden sisällä todellinen vuoto suurella todennäköisyydellä oli. Erilaiset yksiköt eivät ole välttämättä kaikille lukijoille tuttuja joten niiden suhteen lyhyt selitys voisi olla paikallaan.
Selostuksessa kerrotaan Kainuun ympäristökeskuksen hyväksyneen altaan käyttöönoton mm. tarkastuskäyntien perusteella. Milloin ja millä resursseilla, mitä selvisi?
Yhtiöllä oli valmiussuunnitelmia, mutta ne eivät ilmeisesti kattaneet syntynyttä onnettomuutta. Viestinnän osalta selostuksessa kirjoitetaan:
Yhtiön tiedotusohjeet olivat suppeat, mutta niiden
mukaan tilanteen alkuvaiheessa tuli kirjata tapahtumat
ja havainnot tilanteesta välittömästi kellonaikojen tarkkuudella.
Lisäksi esimerkiksi automaatiojärjestelmistä neuvottiin
tallettamaan tietoja hälytyslistoista ja prosessikuvista.
Kipsisakka-altaan vuodon aikana yhtiössä ei tehty
ohjeiden mukaista kattavaa kirjaamista.
Käytännössä siis meni improvisoinniksi, miksi? Kysymys on mielenkiintoinen laajemminkin, sillä vastaus voi kertoa paitsi tämän yrityksen turvallisuuskulttuurista niin laajemmin myös inhimillisen toiminnan ja onnettomuustilanteiden varalle suunniteltujen toimintaohjeiden ristiriidasta.
Sivulla 27:
Kainuun ELY-keskusta kuormittivat lisäksi häiriöviestit, jotka
olivat omiaan vaikeuttamaan onnettomuustilanteen hoitamista.
En epäile etteivätkö tuntuneet asianosaisista häiriöviesteiltä. Onnettomuustutkinnan kannalta oikea näkökulma olisi ollut tarkastella viranomaisen viestiyhteyksien haavoittuvuutta.
Luontoaktivistien toiminta jatkui kaivosyhtiötä vastaan myös
vuodon jälkeen. Aktivistit tekivät savupommi-iskun yhtiön
pääkonttoriin 8.3.2013. Kaivosalueella pidettiin kestomielenosoituksia,
ja 24.4.2013 ympäristöjärjestöt antoivat yhteisen julkilausuman,
jossa ne vaativat kaivoksen sulkemista.
Tässä mennään jo metsään aika reippaasti. Sen lisäksi, että luontoaktivistit laidoista laitoihin niputetaan yhteen kasaan niin lainaamissani otteissa otetaan kantaa toiminnan hyväksyttävyyteen. Onnettomuustutkinan tehtävänä ei ole puuttua sen enempää kansalaisyhteiskunnan toimintaan kuin laittomiin savupommi-iskuihin.
Useita onnettomuustutkintaraportteja, muualtakin kuin suomesta, lukeneena minulle on jäänyt kuva että joskus näpäytetään sanomatta sitä suoraan (vahvennukset omiani):
Suomen ympäristökeskus kertoi uusien tutkimustulosten
osoittavan useiden haitallisten metallien pitoisuuksien
Lumijoessa nousseen eliöille myrkylliselle tasolle.
Tämän tiedotustilaisuuden tarpeellisuudesta
kaikki viranomaiset eivät olleet samaa mieltä,
koska asian nostaminen koettiin kansalaisten turhana
pelotteluna. Etenkin, kun uraanin pitoisuudet olivat
tasolla, josta ei aiheudu kansalaisille välitöntä terveyshaittaa.
ja
Ylä-Savon SOTE-kuntayhtymä oli antanut jo ennen
kipsisakka-altaan vuotoa, 28.6.2012 suosituksen, jonka
mukaan Sonkajärven kunnan alueella sijaitsevalla Nilsiän reitillä tulisi
käyttää sauna- ja pesuvetenä muuta kuin järvivettä.
Suositus perustui varovaisuusperiaatteeseen ja siinä
korostettiin, että kaivosyhtiön jätevesistä peräisin olevien
haitta-aineiden pitoisuudet ovat syvänteissä suurempia kuin
pintavedessä. Uimista tai kalojen syöntiä ei rajoitettu.
*** Kommentointi pdf-dokumenttiin on tehty Ubuntussa Okular ohjelman versiolla 0.17.5 riippuen käytetystä pdf-lukijasta kommentit saattavat näkyä väärin, oikein tai ei ollenkaan.