Author: Niko Porjo

Joys: comedy, cycling and spotting argumentation errors in live speech. Physicist and thinker, a little bit of an amateur philosopher. I like to build things but when they work that’s enough, no polishing.

Aviation safety: We made a mistake and learned, or did we?

 

 

Before Jakke’s post on aviation safety we had a discussion on the likelihood of airlines documenting accidents on their web sites. I think it would be a good thing to actually show when mistakes are made. It would be especially good to show what has been learned and how the organization has responded to improve safety. That being said, we all thought that no info would be available.

To complement Jakke’s findings I searched for the most recent fatal and non-fatal accident for  a semi-random collection of airlines. I then made an attempt to find information (or at least some reference) to those accidents on the web pages of the respective airlines. I mainly used Wikipedia as a source of accident dates since it is easy to use, fairly trustworthy and also lists non-fatal accidents for many airlines. If nothing was found for an airline, I tried googling a bit to check if it was likely that there had actually been no accidents. Altogether I went through info on 46 airlines.

Contrary to what we thought, information is  available. Sometimes cases that took place before ARPANET was functional can be found. In the figure below, each of the accidents I found is shown with a dot at the year it happened. The count goes up each time I was able to find the accident in the web site of the airline. As can be seen, most of the references were found when the accident date was after the year 2000 (steep slope at the end). This is natural if the web site is not considered to be a repository.

In 37 cases I found a fatal accident related to an airline, and in 10 of those cases there was a reference to that accident in the web site. This may not sound like much, but it was much more that I believed it would be. But, and there is a but, this info was not meant for customers. It isn’t very in-depth info either. It is mostly a short paragraph in a financial statement or a press release. In the figure below from left the pillars are: number of airlines that were checked for a known accident, number of airlines that had a reference to the accident, number of cases where the reference was in a financial statement, number of cases where the reference was in a press release and number of cases where the reference was somewhere else on the web site.

While I’m kind of happy that there is honesty about the fact that there are accidents and incidents, I’m disappointed at the level of technical info released. For example in only one case did I find a link to the accident investigation report, here.

While I was looking for this info I also made some other notes related to this subject, and will write more about them in another post.

Some more info and less opinions is available here, and the spreadsheet I used can be seen here. This post is part of our “Is aviation safety a shameful thing?” project.

 

Data transparency as a safety feature

 

It seems to me that situational awareness of cruise ship passengers is not considered important, I have a problem with that. It is perfectly clear that going on a cruise means an increased level of risk. The risk is larger during a storm than it is during calm summer weather. Passengers need truthful information about the service they are purchasing. Informed choices can’t be made without adequate information. I therefore suggest that the amount of safety-related information available to passengers should be significantly increased.

A good place to start is history (examples here are from Finland as this text is a translation of a Finnish original). In 2005, there was a fire on board the M/S Amorella, the crew extinguished it with firm professionalism. For some reason, there was no press release nor were the shareholders informed through a stock exchange release. The situation on board the ship was over at 22.59, at which point the passengers were allowed back inside. There was a stock exchange release by Viking Line next morning at 09.00, dealing with the rising cost of fuel. Yet there was a fire, it was extinguished, and as always in situations like this, something was learned. In this case the investigation resulted in five recommendations which should have raised discussion among the professionals. To be credible when talking about safety history should be visible, smaller and larger mistakes should be acknowledged, and above all the company should show what was learned and how it is showing up in the everyday activities. To be fair to the Viking Line company, it is not alone in its  amnesia; the Silja Line history shows no memory of this steering-loss incident in 1995, nor does the Tallink history remember this attempt to widen the route near Kustaanmiekka. But there is an amusing mention of how the trade in duty free beer is really picking up.

I made a quick search of the www.costacruise.com web site to see what they tell about safety. Nothing much. The only reference I could find related to occupational safety. From the aviation world, searching www.finnair.com or www.lufthansa.com sites produced little of note either. There was slightly more information on the Viking Line web pages. The page could be found by searching for “safety” in the search field. Safety information on the Tallink Silja web pages was more difficult to find and scantier. Personally, I found the lengthier information on the Viking web pages more reassuring, a sign that safety is being taken seriously.

This situation is slightly strange. At least in the case of airlines, safety work is a significant effort and a never-ending process. One would imagine that the same applies to cruise ships. In both cases, it is next to impossible for a customer to check the real situation. Are the companies afraid of losing customers? Maybe. This could certainly happen if the message is ham-fisted: “If our service fails, you can die”. However, by using some money one can buy a presentation that brings out the facts in a more neutral way. At the same time best experts on aviation or maritime safety are likely to be found outside the companies themselves. If safety thinking is opened up on the Internet, it would be possible to draw in researchers essentially for free to comment on weaknesses. A “no communication” model eliminates this possibility.

Safety must be priority number one in all shipping, especially passenger ships. This should be visible in the organization all the way to the top. The board of directors should include a person with a publicly stated overall responsibility for safety. That person should have sufficient experience and clout to actively question weaknesses in the procedures.

At the other end, the safety organization and procedures should be opened to the passengers at all levels. Let us take the concrete example of a fire which requires evacuation. Should those partying in the disco go to their cabins to get warm clothing? This is an important question, since even an hour of waiting in the cold without adequate clothing can seriously hinder a passenger’s ability to act, and can endanger the evacuation process. Perhaps there are procedures for this, but how are we to know this? We cannot know, since we have not been given any information on what kinds of plans the ship’s crew has.

Locations of ships can be seen here and sea ice conditions can be seen here, weather forecasts can be found here. There is plenty of information on parameters that affect the speed, comfort, and safety of the trip. If the shipping company adds information on the ship’s performance and safety, such as any hazardous substances, narrows on the navigation path, navigational information such as a radar picture, and information from the fire warning system, passengers would have almost the same information as the crew on the bridge. By adding information that normally interests the passengers, such as the opening times of the buffet and an opportunity to reserve seats there, there is enough information to create a mobile application that anyone travelling with a smartphone would want to have available.

Detailed information may not interest everyone, but based on this information it is possible to create an index showing the current safety situation. Currently a large part of the problem is the coarse-grained approach, in which there are just two modes: 1) keep on partying, 2) we are in major trouble. Modern technology and enlightened customers would enable much more fine-grained communication.

An application like this would require a mobile device compatible wireless network that operates inside the ship. When such a network exists, it can also be used to transmit emergency information to the passengers. The report on the Isabella accident of 2001 showed problems when dealing with a multilingual environment.  As soon as instructions had been given in Finnish, the clamor level rose, making it difficult to hear announcements made in other languages. In such circumstances, it would be beneficial to have the information available in written form, in multiple languages. Some people may also find it easier to follow written instructions rather than trying to listen to spoken instructions.

I would distribute almost all of the information in the ship’s systems both inside and outside the ship in a standardized format that allows third-party use and would allow the authorities to maintain real-time situational awareness. Due both to long distances and difficult conditions, it can take hours for help to arrive. Proactive reaction to developing incidents can thus significantly alter the outcome. A culture that values autonomy and self-sufficiency above all must be changed. When and where possible self-sufficiency should be the goal, but in case of a deviation from normal one should prepare, automatically, for the need to receive external assistance by communicating all relevant information .

At some point increasing safety will be limited by rising costs. I would like to see analyses in which these limits are challenged. Estimate the cost of a shipboard Wi-Fi system, balance the cost against the advantages, and make a decision based on this balance. It may be necessary to keep some calculations as trade secrets, but even there it is worthwhile to truly analyze what needs to be secret and what does not.

A functioning safety culture requires acceptance of the fact that mistakes will be made and they must be learned from. However, it is impossible for external parties to assess quality of the safety culture if no information on that culture is openly available.Data transparency  as a safety feature

“Security”: Risteilijäonnettomuus 8.2.2012, Osa 2

Koen ongelmaksi matkustajien tilannetietoisuuden merkityksen vähättelyn. Matkalle lähteminen nostaa riskiä joutua onnettomuuteen, ja syysmyrskyssä riski on jonkin verran suurempi kuin kauniilla kesäkelillä. Matkustajille on annettava rehellisesti tietoa risteilytuotteen ominaisuuksista. Koska valveutuneita ratkaisuja ei voi tehdä puutteellisen tiedon varassa, ehdotan turvallisuuteen liittyvän informaation avoimuuden merkittävää lisäämistä.Avoimuuden voisi aloittaa historiasta. 2005 oli M/S Amorellan autokannella tulipalo, jonka laivan miehistö ansiokkaasti taltutti. Jostain syystä aiheesta ei aikanaan annettu yhtään pörssitiedotetta tai edes lehdistötiedotetta. Tilanne laivalla oli ohi noin 22.59 Suomen aikaa, jolloin matkustajat pääsivät takaisin sisätiloihin. Seuraavana aamuna kello 09.00 antoi Viking Line pörssitiedotteen, jossa kerrottiin polttoaineiden hintojen nousseen. Tulipalo kuitenkin oli, se sammutettiin ja siitä, niin kuin tämän tapaisista tilanteista yleensä, opittiin jotain. Tässäkin tapauksessa tutkintalautakunta antoi viisi turvallisuussuositusta, jotka varmasti ovat herättäneet keskustelua alan toimijoissa. Jotta puhe turvallisuudesta olisi uskottavaa, tulisi historian olla näkyvillä, isompien ja pienempien virheiden olla esillä, ja ennen kaikkea tulisi näyttää mitä on opittu ja miten se näkyy arjessa. Tasapuolisuuden nimissä on sanottava, ettei Tallinkin sivuilta löydy Siljan historiasta tätä vuoden 1995 ohjailukyvyn menetystä eikä Tallinkin historiasta tätä vuoden 1995 Kustaanmiekan väylän levennysyritystä. Hauska maininta kaljarallista sentään on luettavissa.Yritin nopeasti löytää sivuilta www.costacruise.com viittauksia turvallisuuteen. Eipä juuri pompannut esille. Ainoa löytämäni viittaus turvallisuuteen mainitaan työturvallisuuden yhteydessä. Haku www.finnair.com tai www.lufthansa.com sivuilta ei antanut yhtään enempää tietoa. Hieman paremmin tietoa löytyy esimerkiksi Viking Linen sivuilta. Sivu löytyi kohtuullisen helposti hakemalla kotisivun hakukentästä sanalla ”turvallisuus”. Tallink Siljanvastaava sivu oli hiukan vaikeammin löydettävissä ja sisällöltään suppeampi. Ainakin itselläni laajempi esitys loi kuvan luotettavammasta asioiden hoidosta.

Tilanne turvallisuutta koskevan tiedon osalta on hieman hämmästyttävä, sillä ainakin lentoyhtiöiden tapauksessa turvallisuustyötä tehdään uupumatta. Vaikea uskoa etteikö sama pätisi risteilyvarustamoon. Asiakkaan ei kuitenkaan ole kummassakaan tapauksessa mahdollista tilannetta tarkistaa. Pelkäävätkö yhtiöt asiakkaiden katoavan, en tiedä. Näin voi hyvin käydäkin, jos asia kerrotaan tyylin ”meidän palvelumme epäonnistuessa voit päästä hengestäsi”. Rahalla kuitenkin saa pitkälle mietityn esityksen, jolla turhien pelkojen lietsomista voi välttää. Toisaalta melko varmasti parhaat turvallisuusasiantuntijat myös risteilyjen ja ilmailun osalta löytyvät yhtiön ulkopuolelta. Avaamalla turvallisuusajattelua merkittävästi julkiseen verkkoon on mahdollista valjastaa ilmaiseksi esimerkiksi alan tutkijoita kommentoimaan puutteita. Tuppisuisella linjalla tähän ei ole mahdollisuutta.

Varustamotoiminnassa, varsinkin matkustajaliikenteessä, on turvallisuuden oltava ykkössijalla. Tämän tulisi näkyä organisaatiossa yrityksen ylintä johtoa myöten. Hallituksessa tulisi olla henkilö, jonka vastuualueeseen turvallisuus on julkisesti määritelty. Tällä henkilöllä tulisi myös olla sellainen osoitettavissa oleva osaaminen, joka mahdollistaa olemassa olevien käytäntöjen haastamisen. Vastaavasti turvallisuusorganisaatio ja järjestelyt tulisi avata matkustajien näkyville kaikilla tasoilla. Otetaan esimerkkinä konkreettinen tilanne, jossa tulipalon vuoksi matkustajat päätetään evakuoida. Pitäisikö diskossa joraavien lähteä hakemaan hytistä lämpimiä vaatteita? Vaikkapa tunnin odottelu ulkona reippaassa pakkasessa ja kovassa tuulessa heikentää toimintakykyä merkittävästi, vaikeuttaen mahdollista laivan jättämistä. Tätä lienee mietitty, mutta mistä sen tietää? Ei mistään, koska missään ei ole matkustajille kerrottu miten tilanne on ajateltu hoidettavan.

Laivojen sijaintia voi tarkastella esimerkiksi täältä ja jäätilannetta vastaavasti täältä, sääennusteen taas löytää täältä. Paljon matkan sujuvuuteen, mukavuuteen ja turvallisuuteen liittyvää ulkoista informaatiota on siis jo tarjolla. Jos tähän lisättäisiin varustamon puolesta laivan suorituskykyyn ja turvallisuustilanteeseen liittyvää tietoa, kuten autokannella olevat vaaralliset aineet (määrät luokittain), väylän kapeikot, navigointi-informaatiota kuten tutkakuva ja esimerkiksi palohälytysjärjestelmän tiedot, olisi matkustajalla jo lähes sama aineisto käytettävissään kuin miehistöllä. Jos vielä lisätään kaikkia matkustajia normaalissakin tilanteessa kiinnostavaa tietoa kuten buffetin aukeamisaika ja mahdollisuus varata sinne paikat, niin kasassa onkin ainekset kännykkäsovellukselle, jonka jokainen älypuhelimen omistaja haluaisi ennen matkalle lähtöä ottaa käyttöön.

Kaikkia eivät nämä yksityiskohtaiset tiedot tietysti kiinnosta, mutta niiden varaan on mahdollista luoda mittari, jolla kerrottaisiin mikä todellinen turvallisuustilanne on. Nykytilanteessa  ongelmana on käytetty hyvin karkea määrittely, jossa joko pidetään hauskaa tai ollaan isossa pulassa. Moderni teknologia ja valistuneet asiakkaat mahdollistaisivat paljon hienojakoisemman kommunikaation.

Sovelluksen käyttö edellyttäisi tietysti useimmissa aluksen tiloissa toimivaa kännykkäyhteensopivaa langatonta verkkoa. Kun tuo verkko olisi olemassa, voitaisiin sovellusta käyttää myös vaarallisissa poikkeustilanteissa tiedon jakamiseen matkustajille. Onnettomuustutkintakeskuksen raportissa Isabella 2001 on tullut esiin monella kielillä annettaviin kuulutuksiin liittyvä ongelma: kun kuulutus on annettu suomeksi, alkavat sen ymmärtäneet hälistä, vaikeuttaen muilla kielillä annetun informaation kuulemista. Tällaisessa tilanteessa luettavassa muodossa oleva informaatio, jota voi jälkeenkin päin tarkastella, on arvokasta. Joillekin voi myös olla helpompi ymmärtää kirjoitettua tekstiä kuin paineen alla työskentelevän kuuluttajan lukemaa.

Jakaisin lähes kaiken laivan järjestelmissä olevan tiedon sekä laivan sisälle että sen ulkopuolelle sellaisessa standardoidussa muodossa, joka mahdollistaa kolmansille osapuolille sen käytön ja esimerkiksi viranomaisille reaaliaikaisen tilannekuvan luomisen. Pitkähköjen etäisyyksien ja vaikeiden olosuhteiden vuoksi ulkopuolisen avun saaminen voi viedä tunteja. Etupainotteinen valmiuden nostaminen ja reagoiminen voi siis merkittävästi muuttaa lopputulosta. Sellaista kulttuuria, jossa ongelmat on pystyttävä hoitamaan laivan omilla voimavaroilla on muutettava. On  varauduttava mahdollisuuksien mukaan toimimaan itsenäisesti, mutta poikkeavan tilanteen syntyessä heti ja automaattisesti varaudutaan avun tarpeeseen tiedottamalla vähäisistäkin ongelmista.

Jossain kohtaa turvallisuuden parantaminen törmää kasvaviin kustannuksiin. Haluaisin kuitenkin nähdä analyysejä joissa näitä rajoja aktiivisesti haastetaan. Arvioidaan koko laivan kattavan WLAN-verkon kustannus-hyöty suhdetta  ja tehdään päätös tämän perusteella. Kaikilta osin hintoja ei tarvitse näyttää jos ne voivat vaikuttaa kilpailuasetelmaan, mutta tässäkin on mietittävä mikä on oikeasti salassapidettävää.

Toimiva turvallisuuskulttuuri edellyttää virheiden mahdollisuuden hyväksymistä ja niistä oppimista. Turvallisuuskulttuurin laadusta ei kuitenkaan voida varmistua ellei riittävä määrä siihen liittyvää tietoa ole avoimesti saatavissa.

“Security”: Risteilijäonnettomuus 13.1.2012, Osa 1

Risteilijäonnettomuudesta 13.1.2012, Osa 1

Costa Concordian onnettomuutta käsittelevä keskustelu on nähdäkseni osin väärillä raiteilla. Yleisöä luonnollisesti kiinnostaa kuinka moni menehtyi ja miten selviytyneet kokivat tilanteen. Metsään on menty siinä, miten onnettomuutta on käsitelty turvallisuusnäkökulmasta. Kapteenin rooli onnettomuuden syntyyn on ollut suurennuslasin alla, vaikka se edustaa vain osaa onnettomuuden syntyyn todennäköisesti vaikuttaneista tapahtumista. Esitän kaksi kysymystä, joihin myöhemmissä kirjoituksissa etsimme vastauksia: onko järkevää suunnitella turvallisuusjärjestelmää jossa yhden kohdan pettäminen voi aiheuttaa katastrofin, ja voisiko tilannetiedon avoimuutta merkittävästi lisäämällä saada aikaan aivan uudenlaisia turvallisuusratkaisuja?

Ketju onnettomuuteen

Inhimillisiä tekijöitä ei voi eikä tule tarkastella teknologiasta tai organisaatiosta erillisenä. Ainoastaan kokonaisuutena hyvin toimiva järjestelmä on turvallinen. Tästä näkökulmasta keskustelun pyöriminen kapteenin tekemisten ympärillä on jonkin verran hämmästyttävää. Jos rakentaisimme valtavan hissin johon mahtuu kerralla tuhat ihmistä, laittaisimmeko hissikorin roikkumaan yhden vaijerin varaan? Vaijerin, jota ei ole koskaan kokeiltu täydellä kuormalla? Keskustelu onnettomuudesta kapteenin virheestä johtuvana on kuitenkin tätä tasoa. Suuren ihmisjoukon turvallisuuteen vaikuttavaa järjestelmää pidä suunnitella niin, että yhden osan pettäminen johtaa onnettomuuteen.
Joidenkin raporttien mukaan laiva oli poikennut suunnitellulta reitiltä. Esimerkiksi liikenteen ja sään vuoksi miehistöllä on oltava lopullinen valta siihen mitä reittiä kuljetaan, kuten myös siihen mihin satamaan seuraavaksi ollaan matkalla. Inhimillisistä syistä johtuen miehistö tai sen yksittäiset jäsenet eivät voi tehdä päätöksiä umpiossa. Siksi osana turvallisuusjärjestelmää tulee olla teknisiä ja organisaatiojärjestelyjä jotka:
  1. Estävät virheen tekemisen
  2. Estävät virheen etenemisen
  3. Vähentävät virheen vaikutuksia

1. Virheiden estäminen

Laivaliikenteen perustraditio näyttää olevan, että kapteenilla on käytännössä haastamaton valta. Löytyisikö tähän ratkaisuja, jotka mahdollistaisivat kapteenin päätösten tarkkailun ja kyseenalaistamisen ilman, että kapteenin roolia lopullisena päättäjän tarvitsisi silti kokonaan romuttaa? Tämän onnettomuuden tapauksessa esimerkkinä voisi olla järjestely, jossa poikkeaminen etukäteen suunnitellusta reitistä on hyväksytettävä joko muilla miehistön jäsenillä tai maissa olevalla instanssilla. Viimeinen päätösvalta voisi säilyä kapteenilla; tärkeää on kuitenkin mahdollisuus kyseenalaistaa kapteenin päätökset rutiininomaisesti. Ilmailupuolella käytetään termiä Crew Resource Management (CRM), joka kuvastaa sitä miten ilma-aluksen miehistö toimii yhdessä lennon turvallisuuden takaamiseksi. Muun muassa Lennon KAL 801 onnettomuustutkintaraportissa (johtopäätökset, kohta 13) mainitaan osasyynä onnettomuuteen miehistön kyvyttömyys haastaa kapteeni.

Tilanne vaikuttaa samalta Costa Concordian onnettomuudessa. Ellei miehistön yhteistyö ole jatkuvaa, voi olla vaikea haastaa päätöksentekijöitä silloin kun tarve haasteelle on suurin.

2. Virheen etenemisen pysäyttäminen

Onnettomuutta voi ajatella ketjuna tapahtumia, jotka seuraavat toisiaan. Mikäli kuljetaan pitkin ketjua, päädytään katastrofiin. Jokaisessa kohdassa ketjua on kuitenkin mahdollista valita toimintatapa, joka estää onnettomuuden tai ainakin pienentää sen seurauksia. Tässä onnettomuudessa voidaan ajatella tuon ketjun lenkkejä olevan esimerkiksi päätös kulkea rannan tuntumasta, kyvyttömyys kyseenalaistaa reitin valinta, virheellinen arvio vesialueen kulkukelpoisuudesta sekä evakuointipäätöksen mahdollinen viivästyminen. Toisenlainen toiminta missä tahansa ketjun lenkeistä olisi muuttanut lopputulosta.

Vallan keskittäminen kapteenille yhdistettynä puutteelliseen tai kokonaan puuttuvaan CRM:ään johtaa käytännössä siihen, että kapteeni on turvallisuusjärjestelmässä kohta jonka pettäminen voi yksinään johtaa onnettomuuteen. Korjaavaksi toimeksi voitaisiin tietysti ehdottaa kapteenia, joka ei ota turhia riskejä. Systeemitasolla virhe on kuitenkin siinä, ettei kapteenilla ole ollut vastavoimaa joka rajoittaisi riskinottoa. Toisin sanoen kapteenin virheellisen valinnan, eli riskinoton seurausta, ei tässä toimintamallissa voitu pysäyttää vaan se johti onnettomuuteen. Olisiko tilanne muuttunut, jos laivoilla olisi käytössä selkeämpi CRM-järjestelmä?

Tässä vaiheessa ei ole selvää, aloitettiinko evakuointi oikea-aikaisesti. Täyden tilannekuvan puuttuminen joka tapauksessa hankaloittaa päätöksen tekemistä. Teknisesti on mahdollista rakentaa esimerkiksi järjestelmä joka pitää komentosillalla reaaliaikaisesti yllä tietoisuutta siitä, onko vesilinjan alla oleva runko ehjä ja vuodon tapauksessa kertoo sekä vuodon sijainnin että karkean pinta-alan. Näistä tiedoista olisi mahdollista luoda automaattisesti ennuste jonka perusteella päätää toimista.

Mikäli ongelma ei ole hoidettavissa sisäisesti aluksella, on tärkeää hälyttää apua aikaisessa vaiheessa. Koska varsinkaan alkuvaiheessa ei ole välttämättä selvää onko ongelma hoidettavissa sisäisesti, olisi järkevää että tieto ongelmista kulkisi mahdollisimman varhaisessa vaiheessa myös ulkopuolelle, esimerkiksi samaan tyyliin kuin lentokoneiden ACARS-järjestelmissä. Useista ongelmista, kuten esimerkiksi merkittävästä vuodosta, ohjauskyvyn menettämisestä, ennakoimattomasta reitiltä poistumisesta tai tulipalosta tulisi syntyä automaattinen julkinen hälytys myös aluksen ulkopuolelle. Tämä antaisi ulkopuolisille mahdollisuuden valmistautua pelastustoimintaan. Tällainen avoin hälytysjärjestelmä saattaisi luoda omia uusia ongelmiaan, esimerkiksi jos virhehälytyksiä tulee liikaa. Automaattiset ja avoimet hälytykset parantaisivat kuitenkin avuntarjoajien tilannetietoisuutta ja siten nopeuttaisivat avun saamista.

3. Virheiden vaikutusten vähentäminen

Koska tämän tyyppisillä aluksilla on runsaasti matkustajia ja matkustajien toimintakyky vaihtelee suuresti, on tärkeää tiedottaa turvallisuustilanteen muutoksista niin pian kuin mahdollista. Ajatus ihmisten pitämisestä epätietoisina paniikin välttämiseksi tai mahdollisten turhien pelkotilojen estämiseksi on useimmissa tapauksissa väärä. Virheellisen tiedon antaminen on vaarallista; on silti vaikea nähdä miten tiedon puuttuminen kokonaan olisi yhtään vähemmän vaarallista.

Lisäaika antaa matkustajille ja tilanteesta vapaalle miehistölle aikaa valmistautua ja järjestäytyä. Lyhyelläkin koulutuksella voidaan nostaa merkittävästi ihmisten osaamista. Tästä ehkä paras esimerkki on lentokoneessa varauloskäynnin kohdalla istuvalle annettava 30 sekunnin pikakoulutus oven avaamisesta. Laivoilla kyllä on muodolliset ohjeet hätätilanteisiin, mutta harva (jos kukaan) lukee niitä ajoissa. Voisiko tässä ajatella aivan uudenlaisia toimintamalleja, samaan tyyliin kuin lentokoneessa? Voisiko tietyille matkustajille antaa valmiiksi rooleja, jotka heidän olisi mahdollista hätätilanteen sattuessa täyttää?

Erillinen ja mielenkiintoinen kysymys on, miksi matkustajilla ei voisi olla esimerkiksi mobiililaitteiden ja langattoman verkon kautta samaa tilanneinformaatiota kuin miehistöllä. Tämä voisi hyvin toteutettuna olla todella merkittävä uusi parannus turvallisuuteen.

Syyttäjä tutkinnanjohtajana

Lehdistön mukaan syyttäjä on aloittanut Italiassa turman tutkinnan päivien sisällä onnettomuudesta. Tämä lienee paikallisen lain mukainen käytäntö, mutta toimivan lopputuloksen kannalta hyvinkin kyseenalainen. Muutamista kapteenin lausumaksi väitetyistä kommenteista, “Kompastuin ja putosin pelastusveneeseen”, voi epäillä todellisten tapahtumien peittelyn jo alkaneen. Tämä on luonnollista silloin, kun virheistä seuraa rikosoikeudellinen vastuu.

Olisi kuitenkin mietittävä tarkkaan mikä on onnettomuuden sattuessa yleisön etu. Onko se virheitä tehneiden saattaminen vastuuseen, olivat virheet tahallisia tai tahattomia, vai onko tarkoituksena parantaa turvallisuutta? Nämä eivät toki ole toisistaan täysin riippumattomia – rangaistuksen pelko kannustaa noudattamaan turvallisuuden parantamiseksi luotuja sääntöjä. On kuitenkin selvää, että onnettomuden jälkiselvittelyssä ei päästä parhaaseen tulokseen, jos monet päätöksentekoon osalliset pelkäävät puhua avoimesti. Onko olemassa mallia, joka auttaisi pääsemään tässä tilanteessa täydelliseen avoimuuteen?

Suomen onnettomuustutkintakeskuksen sivuilta löytyvästä turvallisuustutkintalaista löytyvät 39 § ja 40 § rajoittavat tutkinnassa syntyvän tiedon päätymistä muille viranomaisille. Toisaalla Ison Britannian vastaavan viranomaisen sivuilla mainitaan, ettei tutkinnan tarkoituksena ole syyllisten etsiminen tai vastuun jakaminen. Tätä tulisi julkisessa keskustelussa korostaa. Lynkkausmieliala ja skandaalihakuisuus ei johda avoimuuteen, päinvastoin huonontaa sitä. Turvallisuus on viime kädessä koko systeemin ominaisuus. Yksilön virhe saattaa hyvinkin olla tekijä, joka viimeistelee katastrofin. Olennaisempaa olisi kuitenkin kysyä, miksi turvallisuusjärjestelmä ei kyennyt havaitsemaan ja neutraloimaan tälläista virhettä? Vielä tärkeämpää on kysyä, mahdollistaisiko nykyteknologia ja tiedon avoimuus aivan uudenlaisia turvajärjestelyitä, joissa tällaisia yhden pisteen epäonnistumisia ja ketjuuntumisia ei pääsisi syntymään?

Translate »